三明医改：人民至上 敢为人先

　　70多岁的将乐县万安镇村民陈先生罹患高血压多年，以前，他长途跋涉到县医院做检查、开处方是常事；如今，他在家门口的卫生院就可以选择县医院专家就诊。

　　三明市第一医院感染科主任医师连豫苞从业20多年，原来，他给一位乙肝患者开的抗病毒药恩替卡韦每个月要1000多元；现在，一位患者每个月购买这款药的费用仅需10多元。

　　……

　　这些故事，因三明医改而生。

　　2012年以来，三明统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”改革，随后实施“两票制”“年薪制”，组建总医院、医保打包支付、C-DRG收付费。如今，三明医改已迈入“以人民健康为中心”的3.0阶段。

　　三明医改，通过实践完成了一道“不合常理”的“等式”证明题：等号的一边是老百姓不得病、少得病；另一边是医院做大做强，实现高质量发展。

　　深化配套改革，改出群众幸福感

　　“未富先老”的“小三线”工业城市三明，因医保资金“穿底”走上医改之路。改革前，三明存在看病难、看病贵、医疗资源分布不均衡等问题。

　　2012年，三明市成立医改领导小组，市党政“一把手”作为推进医改的第一责任人，推动改革，让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能，基本解决了老百姓看病难、看病贵问题。

　　在医保可支付资金结余和科学的财政投入机制保障下，三明市以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成利益共享、责任共担紧密型医联体（总医院），县域医疗机构从“彼此竞争”转向“一体协同”，剑指分布不均、流动不畅的医疗资源。截至2017年底，全市共组建县级总医院10个、市区紧密型医联体2个。

　　沙县区夏茂镇坡后村村民姜发银7年前患上尿毒症，到上海治疗几乎花光了积蓄。回到沙县后，他每隔几天就要进行腹膜透析。2015年，他做了75次透析，总费用5.7万元，个人自付2.2万元。从家到县医院来回几十公里路途，让本就患病的老姜饱受痛楚，沉重的医疗负担更让他难以承受。

　　2017年底，沙县总医院成立，包括腹膜透析液等原来县级以上医院才有的医疗用品，距家几分钟路程的夏茂镇卫生院也有了。这两年，尿毒症透析患者被列为三明市大病救助对象，报销比例达到95%，加上同时享受医疗救助等补助，老姜几乎不需要承担透析费用。医改，让他对未来的生活信心倍增。

　　除了老姜这样的大病患者，还有许多慢病患者。

　　在将乐县总医院健康管理中心显示屏上，全县18.6万居民的健康数据实时更新。这些数据包括健康档案、慢病防治信息、住院及门诊信息等，健康管理系统实时对数据进行动态分析、评估，一旦发现居民健康异常，系统将及时发出预警信息，通知居民们的签约家庭医生及时随访。

　　通过组建总医院，三明市有效促进了分级诊疗的落实。2020年，三明基层医疗卫生机构诊疗量为927.86万人次，比2016年增长16.80%。

　　同时，全市慢病管理也更规范。截至2020年底，三明市高血压规范管理率83.02%、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率82.48%、严重精神障碍患者规范管理率90.25%，分别较2017年增加7.22、7.65、6.52个百分点。

　　薪酬制度创新，创出医生获得感

　　三明市第一医院重症医学科副主任医师李伟，于2009年来到医院工作。“医改前，我的年收入不足10万元，实行医生年薪制后，我的年收入有30多万元。”亲历医改全过程，李伟不禁感叹，“现在我们拿着‘阳光’又体面的工资，专注于治病防病，充分感受到了医务人员的劳动服务价值。”

　　医改后，三明22家县以上公立医院，医生人均年收入由5.65万元增加到16.93万元，年均增长11.59%。

　　医生的高收入到底从何而来？答案是“节流”+“开源”。

　　在“节流”方面。三明市通过对药品准入、采购、使用等全过程综合施策，挤压药品耗材虚高“水分”，规范诊疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，缓解医保基金支出压力。

　　在“开源”方面，“腾笼换鸟”调整医疗服务价格。2012—2020年，三明调整医疗服务收费标准8420项，因价格调整等因素转移增加的医疗服务收入达57.39亿元。这样一来，医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值钱了，医院的总收入更是有增无减。

　　“蛋糕”做大了，该如何分配？

　　2013年，三明市开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，2015年进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

　　“医院对所有医生实行年薪制后，将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生，用年薪制‘买断’医生处方权，杜绝医生桌下的‘灰色回扣’，做大桌上的‘阳光年薪’。”尤溪县总医院院长杨孝灯说，“医生们再也不用考虑医院的收入指标，只需要考虑怎样合理用药、如何把病人治好。”

　　不难看出，三明市公立医院薪酬制度改革的最终目标，是引导医疗服务从“治已病”转向“治已病与治未病”并重，最终向以“人民健康为中心”转变。

　　斐然成效，数据为证：2019年三明人均医疗费用1734元，远低于全国平均水平3350元；2019年全市人均预期寿命达79.82岁，比全国高2.52岁。

　　医改内生动力，推动公立医院高质量发展

　　李伟还记得，12年前他刚到三明市第一医院重症医学科工作时，整个科室就6张床位，4个值班医生。现在，重症医学科的床位有25张，18个医生轮流值班，60多名护士日夜“守候”。

　　9年医改，提升了三明医疗体系整体实力，同时也增强了公立医院发展后劲：医疗服务水平稳步提高，新技术、新项目从2011年的51项上升至2020年的234项；2018年，实现辖区内所有医院ICU病房设置全覆盖。医疗质量稳步提升，患者住院总死亡率从2011年0.46%下降至2020年0.03%；Ⅲ、Ⅳ级手术例数从2014年14116台上升至2020年37089台。同时，医生行为得到规范，人才队伍保持稳定，医院财务运行保持平稳……三明市公立医院正朝着高质量发展稳步前行。

　　多年来，三明医改经验，也被我省提炼为规定动作。2018—2019年福建先后印发《关于深化“三医联动”改革的实施意见》和深化医改“1+8”文件，持续推进全省“三医”联动，深化“药价保”改革。

　　此外，福建围绕补短板，强弱项，持续完善分级诊疗体系，推动疾控改革率先破题。

　　好消息陆续传来：复旦中山厦门医院、复旦华山福建医院、省儿童医院等10所医院已列入国家区域医疗中心试点；三明市第一医院等4所医院也被遴选为省级区域医疗中心建设试点；紧密型医共体覆盖全省所有县域，基层诊疗人次占比较2015年提高5.3%；在三明市试行以医防融合为重点的市县疾控体系改革，探索建立“防、治、管”融合服务新模式，也取得阶段性进展。

　　敢为人先，源自人民至上。“十四五”时期，福建将牢记嘱托，聚焦人民群众对卫生健康的更高需求，推动三明医改朝着全民健康再深化，因地制宜推广三明医改经验，为全方位推进高质量发展超越、谱写全面建设社会主义现代化国家的福建篇章提供有力健康保障。（记者 全幸雅）